Implantierter Defibrillator: Ein Lebensretter, der Angst machen kann

Es ist ein trüber, nebelverhangener Tag gewesen, als der implantierte Defibrillator von Heinz Kerner (Name von der Redaktion geändert) ihn zum ersten Mal rettete. „Ich hab gemerkt, dass es mir nicht besonders gut geht“, erinnert sich der heute 55-Jährige, er habe beim Joggen einen kurzen Schwindelzustand verspürt, aber ehe er ihn überhaupt richtig wahrnehmen konnte, lag er schon am Boden. „Das zieht einem die Füße weg“, sagt er.

Wie funktioniert ein implantierter Defibrillator?

Sie sind Lebensretter im Taschenformat: implantierbare „Cardioverter-Defibrillatoren“ (ICDs). Externe Defibrillatoren, die in Firmen oder an Bahnhöfen für Ersthelfer zur Verfügung stehen, kennt man als größere Geräte, verstaut in einer Art Köfferchen; die ICDs dagegen sind kleine, kaum 100 Gramm schwere Wunderwerke der Medizin-Technik. Sie überwachen den Herzrhythmus ihres Trägers und geben einen Stromstoß ab, falls der Rhythmus von einer geregelten Schlagfolge in ein unkontrolliertes Kammerflimmern übergeht.

Flimmernde Herzkammern können kein Blut mehr durch den Körper pumpen. Kammerflimmern ist daher die Ursache des gefürchteten Plötzlichen Herztods, der immer wieder einmal junge, scheinbar gesunde Fußballspieler auf dem Platz zusammenbrechen lässt und damit die Öffentlichkeit aufrüttelt. Doch nicht nur einige Sportler, sondern ein Heer von etwa 100 000 Menschen erleidet in Deutschland alljährlich diesen Tod; durchschnittlich alle fünf Minuten stirbt jemand daran. Es handelt sich um ein Ereignis, das nicht absehbar ist und jeden unvermittelt treffen kann. Wenn es doch einmal Hinweise gibt auf eine erhöhte Gefährdung, wird heute üblicherweise ein ICD eingepflanzt.

Die Bedeutung spüren Betroffene erst im Notfall

Diejenigen, die einen implantierbaren Defibrillator bekommen, sind besonders gefährdet etwa wegen eines schon vorangegangenen, überlebten Herzstillstands oder einer Erkrankung am Herzen, die das Risiko erhöht. Sie sind daher meist froh über den kleinen Lebensretter. Gerade dann, wenn das Gerät den ersten adäquaten Stromstoß abgegeben hat, erfahren sie, wie wichtig die Implantation gewesen ist. Denn ohne diesen Stromstoß wären sie kaum mehr am Leben. Dennoch stehen sie dem Gerät aus vielerlei Gründen oft zwiespältig gegenüber.

Heinz Kerner empfindet seinen „Defi“ als durchaus positiv: „Die Alternative heißt ja: Beim ersten Kammerflimmern liegst du da, und dann ist es aus“, sagt er nüchtern. „Es ist ja nicht immer jemand neben dir, der einen externen Defibrillator greifbar hat.“ Die Beule im Brustbereich, über der die Haut ein wenig spannt, gehört für ihn – so sieht er es pragmatisch – jetzt einfach zu seinem Leben dazu. Dabei hat ihm der ICD schon Einiges abverlangt, doch der Reihe nach.

Heinz Kerner hatte vor langer Zeit einen Herzinfarkt, mit damals 32 Jahren. 17 Jahre später wurde ihm ein ICD eingesetzt, weil es Auffälligkeiten gab im EKG. Kerner hat gut damit gelebt, fünf Jahre lang. „Zweimal hat er richtig auslösen müssen“, erzählt er, „und beim zweiten Mal war es dringend nötig.“ Das heißt: Der ICD gab einen adäquaten, also gewünschten Stromstoß ab, um den Herz-Rhythmus zu normalisieren.

Patienten haben höhere Chancen, zu überleben

Heinz Kerner ist kein Einzelfall. Etwa 20 000 Menschen in Deutschland werden jährlich mit einem ICD versorgt. „Die ICD-Implantationen haben in den letzten Jahren einen rasanten Aufschwung erfahren“, sagt Dr. Reinhard Müller, am Augsburger Klinikum zuständig für ICD-Patienten. Denn große Studien hätten gezeigt, dass Patienten mit dem Gerät ein Kammerflimmern überleben, dass ihre Prognose damit tatsächlich signifikant verbessert werden kann. Auch Patienten mit einer schlechten Pumpfunktion des Herzens aufgrund schwerer Grunderkrankungen hätten mit dem Gerät einen Benefit bezüglich des Überlebens. So weit, so gut. Doch „Wo Licht, da auch Schatten“, hieß es bei einer Tagung zum ICD von Bezirkskrankenhaus (BKH) Augsburg und I. Medizinischer Klinik am Augsburger Klinikum.

Die Schattenseite: Die kleinen Geräte können falsch auslösen, „inadäquate“ Schocks abgeben – und damit dem Herzen schaden. Und sie haben Schwachstellen: Die Sonden, die vom Gerät ins Herzinnere führen, werden „mit jedem Pulsschlag gestaucht“, so Müller – und folglich stark beansprucht. Binnen acht Jahren, so der Oberarzt, seien 40 Prozent der Sonden einmal defekt, sodass sie ausgetauscht werden müssten. Vor allem aufgrund von Sondenbrüchen seien Nachoperationen nötig. Der Sondenwechsel aber sei nicht ganz unproblematisch.

Panikzustand durch ICD-Dauereinsatz

Auch Heinz Kerner hat vielfach „inadäquate“ Schocks erlebt, und auch bei ihm musste die Sonde schon gewechselt werden. Und danach fingen die Probleme erst richtig an. Denn die neue Sonde wurde offenbar in ein empfindliches Gebiet gesetzt, vermutet er heute. Immer wieder verspürte er Impulse am Herzen, die seinen ganzen Körper zusammenzucken ließen. Nach einem zweiten kleinen Herzinfarkt hat er es zudem erlebt, mit heftigen Rhythmusstörungen in lebensbedrohlichem Zustand auf dem Sofa zu liegen und den ICD im Dauereinsatz zu spüren. „Das ist schon ein ziemlich panischer Zustand“, erklärt er rückblickend.

Die Medizintechnik schreitet unermüdlich fort, aber kann die Seele immer und überall Schritt halten? „Ein Herz und eine Seele“, lautete das Motto der Augsburger Tagung. Denn: Immer mehr hat sich in den vergangenen Jahren gezeigt, wie wichtig die Psyche für die Herzgesundheit ist und welche Rolle sie für das Überleben der Patienten spielt. Das gilt nicht nur für ICD-Patienten, aber besonders auch für sie. In Studien wurde die psychische Situation von ICD-Trägern untersucht. Wie verändert das Gerät ihr Leben, wie geht es ihnen, wenn das Gerät einen Schock abgibt oder unbegründet auslöst? Kommt es in der Folge zu Angstzuständen, Depressionen oder gar einer posttraumatischen Belastungsstörung? Mit Fragen wie diesen hat sich der Psychokardiologe Karl Heinz Ladwig, der am Helmholtz Zentrum München tätig ist, ausgiebig befasst.

Die Lebensqualität steigt nicht unbedingt

Der subjektive Anpassungsbedarf an die Geräte sei groß und erfordere viele Anstrengungen, sagte er in Augsburg. Schließlich sei da die lebenslange diskrete Abhängigkeit von der Technik, die Unsicherheit über die Zukunft, die Erinnerung daran, „dass man sich in einem permanenten Zustand der Lebensgefahr befindet“. Es gibt tief greifende Veränderungen im Leben wie eine möglicherweise überfürsorgliche Familie, Beschränkungen im Autofahren, Unsicherheiten über das richtige Verhalten im Falle einer Schockauslösung. „Der Überlebens-Benefit übersetzt sich nicht unbedingt in ein Plus an Lebensqualität“, so Ladwig.

„Wir brauchen Wissen darüber, wie man mit den subjektiven Folgen der Geräte fertig werden kann“, fordert der Psychokardiologe. Eine ICD-Implantation komme nicht aus heiterem Himmel, vielmehr hätten die Patienten eine oft lange, schmerzliche Vorgeschichte, so der Münchner Professor. Er weiß, dass die Patienten nach der Implantation unter starker Spannung stehen: Sie haben Angst vor einer Schockabgabe, obwohl sie wissen, dass sie gerade dadurch gerettet werden. Nicht jeder verträgt das gut. Ein kleiner Teil der Patienten leidet unter einer chronischen psychischen Belastung.

Heinz Kerner hat überlebt, trotz eines Herzstillstands, einer Wiederbelebung und mehreren Tagen im künstlichen Koma. Er empfindet sich zweifellos als traumatisiert, aber nicht als ängstlich und hat inzwischen das Gefühl, ruhig auf das Erlebte zurückschauen zu können. Ist er vor der ICD-Implantation ausreichend vorbereitet worden auf die Schwierigkeiten, die er überwinden musste? „Der Arzt hat mir schon ein bisschen was gesagt“, meint er, „aber nur die Hälfte.“ Der „technische Teil“ der Aufklärung – wie das Gerät funktioniert und wozu es gut ist – , der sei in Ordnung gewesen. Auf die Komplikationen aber hat sich Kerner nicht gut vorbereitet gefühlt.

Die Schmerzwahrnehmung ist sehr variabel

Diese Erfahrung müssen viele Patienten machen, denn nicht immer erfolgt die Aufklärung so, wie sie sein sollte. So werde etwa der Stromstoß keineswegs nur als eine Art Muskelzucken empfunden, wie manchmal behauptet. „Die Wirklichkeit ist ein bisschen anders“, betonte Ladwig. Es gibt eine „weite Varianz in der Schmerzwahrnehmung“, so der Experte, von geringfügig bis hin zum maximalen je erlebten Schmerz. Wie diese große Varianz zustande kommt, ist unbekannt; an der Schmerzwahrnehmung sind viele psychologische und physiologische Parameter beteiligt.

„Man spürt es schon“, sagt Kerner, zur Schmerzhaftigkeit der Stromimpulse befragt. Aber es gebe da verschiedene Intensitäten von Stromstößen, kleinere, die nicht so stark seien, aber auch andere, bei denen man es richtig „knallen“ höre, jedenfalls wenn man das Gerät in sich trage. Aber: Bei einer Fehlzündung, auf die man überhaupt nicht gefasst sei, sei der Schreck noch schlimmer als der Schmerz.

Ladwig bestätigt dies. Die Schockauslösung werde vor allem als schlimm empfunden, weil sie erschreckend sei und unerwartet komme, sagt der Experte. Wer zuvor das Gefühl hat, dass etwas nicht stimmt, kommt besser mit dem Stromstoß zurecht, doch nur wenige Patienten bemerken „Vorläufersymptome“, die auf einen baldigen Schock hinweisen. Es gibt auch Unterschiede zwischen den Geschlechtern: Frauen haben mehr mit dem Gerät zu kämpfen als Männer.

Patienten müssen gut informiert werden

Der Aufklärungsbedarf ist groß, denn Unsicherheit besteht bei vielen Patienten nicht nur darüber, wie man mit einem Schockerlebnis umgeht, sondern auch über viele Fragen des Alltags: Wie viel darf ich mir zumuten, darf ich Sex haben, Sport treiben und anderes mehr? Dabei müsse der Patient keineswegs schon in der Akutsituation über alles informiert werden, in der er ohnehin nicht viel behalte, so Ladwig. Zum Zeitpunkt der Implantation nähmen die Patienten vielmehr etwas anderes, sehr Wichtiges wahr: nämlich, „ob sie ihrem Arzt vertrauen können oder nicht.“ Und ein vertrauensvolles Arzt-Patienten-Verhältnis hat nach Ladwigs Ansicht für die Bewältigung der Situation einen entscheidenden Stellenwert.

Die Implantation des Gerätes sei für viele Patienten so etwas wie ein Rettungsschirm, der hilft, trotz der Bedrohung wieder positiv in die Zukunft zu sehen. „Und unsere Aufgabe“, so Ladwig an die Ärztekollegen gewandt, „ist es, dafür zu sorgen, dass es so bleibt.“ Darum wollen sich Kardiologen des Klinikums und Psychiater des BKH gemeinsam kümmern: Am BKH gibt es nun erstmals eine psychokardiologische Sprechstunde für ICD-Patienten.