Ob ein plötzlicher Unfall, eine Erkrankung oder eine Behinderung: Jeder Mensch kann im Laufe seines Lebens pflegebedürftig werden – unabhängig vom Alter. Für diesen Fall sind die meisten Menschen in Deutschland aber abgesichert. Unter bestimmten Voraussetzungen können sie bei der Pflegeversicherung einen Pflegegrad beantragen und schließlich Leistungen für die Versorgung durch Angehörige, einen Pflegedienst oder in einem Pflegeheim erhalten.
Insgesamt gibt es laut gesund.bund.de, einer Seite des Bundesgesundheitsministeriums (BMG), fünf Pflegegrade mit unterschiedlichen Leistungsansprüchen. Dabei steigt der Pflegegrad mit der Pflegebedürftigkeit, die bei der sogenannten Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) mit einem Punktesystem überprüft wird. Wie viele Punkte sind für Pflegegrad 5 nötig und wie wird gerechnet?
Pflegegrad berechnen: Welche Lebensbereiche werden überprüft?
Um als pflegebedürftig zu gelten und einen Pflegegrad von 1 bis 5 zugesprochen zu bekommen, müssen Menschen laut gesund.bund.de für mindestens sechs Monate auf pflegerische Unterstützung im Alltag angewiesen sein. Ausschlaggebend hierfür ist die Beeinträchtigung ihrer Selbstständigkeit oder bestimmter Fähigkeiten. Ob und in welchem Umfang eine Person gesundheitlich beeinträchtigt ist – egal ob körperlich, geistig oder psychisch –, wird im Pflegegutachten des MD überprüft.
Dazu werden laut gesund.bund.de bei einem persönlichen Hausbesuch des MD sechs grundlegende Lebensbereiche anhand eines einheitlichen Begutachtungsverfahrens besprochen:
- Modul 1 – Mobilität: Wie selbstständig kann sich die Person fortbewegen, eine Körperhaltung einnehmen und ändern?
- Modul 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Wie findet sich die Person in ihrem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann sie für sich selbst Entscheidungen treffen, Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?
- Modul 3 – Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie häufig benötigt die Person Unterstützung durch eine pflegende Person – zum Beispiel aufgrund von aggressivem oder ängstlichem Verhalten?
- Modul 4 – Selbstversorgung: Wie selbstständig kann sich die Person im Alltag selbst versorgen, beispielsweise bei der Körperpflege und der Ernährung?
- Modul 5 – Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Wie gelingt der selbstständige Umgang mit Krankheiten und Therapien? Welche Unterstützung durch pflegende Personen benötigt die oder der Pflegebedürftige beim Umgang mit Krankheit und Behandlungen?
- Modul 6 – Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbstständig kann die Person ihren Tagesablauf planen und Kontakte pflegen?
Alle Module zusammengenommen besteht die Pflegebegutachtung aus 64 Fragen, sogenannten Einzelkriterien. Die jeweilige Antwort wird mit einer bestimmten Punktzahl bewertet. Je höher der Wert ist, desto stärker ist die jeweilige Person im abgefragten Bereich in ihrer Selbstständigkeit oder ihren Fähigkeiten beeinträchtigt. Geregelt ist das in Paragraf 15 SGB XI sowie der Anlage 1 und der Anlage 2. Der Punktwert aus den Einzelkriterien führt aber noch nicht zur Einstufung in einen bestimmten Pflegegrad.
Pflegegrad nach Punkten berechnen: So bestimmen die Module den Grad der Pflegebedürftigkeit
Für die Berechnung eines Pflegegrades werden die erreichten Einzelpunkte laut Paragraf 15 Absatz 2 SGB XI für alle sechs Module in sogenannte gewichtete Punkte umgewandelt. Über diesen Wert wird der Grad der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit in „keine“, „geringe“, „erhebliche“, „schwere“ und „schwerste“ eingeteilt.
Wie die Einzelpunkte verrechnet werden, ist in Anlage 2 von Paragraf 15 SGB XI geregelt:
| Punkte im Modul | Keine Beeinträchtigung | Geringe Beeinträchtigung | Erhebliche Beeinträchtigung | Schwere Beeinträchtigung | Schwerste Beeinträchtigung |
|---|---|---|---|---|---|
| Einzelpunkte in Modul 1 | 0 bis 1 | 2 bis 3 | 4 bis 5 | 6 bis 9 | 10 bis 15 |
| Gewichtete Punkte in Modul 1 | 0 | 2,5 | 5 | 7,5 | 10 |
| Einzelpunkte in Modul 2 | 0 bis 1 | 2 bis 5 | 6 bis 10 | 11 bis 16 | 17 bis 33 |
| Gewichtete Punkte in Modul 2 | 0 | 3,75 | 7,5 | 11,25 | 15 |
| Einzelpunkte in Modul 3 | 0 | 1 bis 2 | 3 bis 4 | 5 bis 6 | 7 bis 65 |
| Gewichtete Punkte in Modul 3 | 0 | 3,75 | 7,5 | 11,25 | 15 |
| Einzelpunkte in Modul 4 | 0 bis 2 | 3 bis 7 | 8 bis 18 | 19 bis 36 | 27 bis 54 |
| Gewichtete Punkte in Modul 4 | 0 | 10 | 20 | 30 | 40 |
| Einzelpunkte in Modul 5 | 0 | 1 | 2 bis 3 | 4 bis 5 | 6 bis 15 |
| Gewichtete Punkte in Modul 5 | 0 | 5 | 10 | 15 | 20 |
| Einzelpunkte in Modul 6 | 0 | 1 bis 3 | 4 bis 6 | 7 bis 11 | 12 bis 18 |
| Gewichtete Punkte in Modul 6 | 0 | 3,75 | 7,5 | 11,25 | 15 |
Die gewichteten Punkte werden laut gesund.bund.de anschließend entsprechend ihrer Bedeutung für den Alltag bei der Berechnung des Pflegegrades unterschiedlich stark gewichtet. Laut Anlage 2 zu Paragraf 15 SGB XI gilt:
- Modul 1 fließt mit einer Gewichtung von 10 Prozent ein.
- Bei Modul 2 und 3 fließt nur der höhere Wert in das Gesamtergebnis ein – und zwar mit einer Gewichtung von 15 Prozent.
- Modul 4 fließt mit einer Gewichtung von 40 Prozent ein.
- Modul 5 fließt mit einer Gewichtung von 20 Prozent ein.
- Modul 6 fließt mit einer Gewichtung von 15 Prozent ein.
Maximal können so 100 Punkte erreicht werden. In Paragraf 15 SGB XI ist festgelegt, mit welcher Gesamtpunktzahl pflegebedürftige Menschen in einen der fünf Pflegegrade eingeordnet werden:
- Mit 0 bis unter 12,5 Gesamtpunkten wird kein Pflegegrad vergeben.
- Mit 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten wird Pflegegrad 1 vergeben.
- Mit 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten wird Pflegegrad 2 vergeben.
- Mit 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten wird Pflegegrad 3 vergeben.
- Mit 70 bis unter 90 Gesamtpunkten wird Pflegegrad 4 vergeben.
- Mit 90 bis 100 Gesamtpunkten wird Pflegegrad 5 vergeben.
Um den höchsten der fünf Pflegegrade zu bekommen, müssen bei der Pflegebegutachtung also schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit festgestellt werden. Auch bei Kindern und Jugendlichen überprüft der MD laut gesund.bund.de deren Selbstständigkeit in den oben genannten Lebensbereichen. Zum Teil werden dabei allerdings andere Maßstäbe angesetzt als bei Erwachsenen. Außerdem werden Kinder bis 18 Monate laut Paragraf 15 SGB XI anders eingestuft. Pflegegrad 5 wird dann bereits ab einem Gesamtwert von 70 Punkten vergeben.
Pflegegrad 5 berechnen: So viele Punkte sind nötig – ein Beispiel
Nur 4,3 Prozent aller pflegebedürftigen Menschen in Deutschland haben der aktuellen Pflegestatistik des Statistischen Bundesamts zufolge einen Pflegegrad 5. Das entspricht rund 244.600 Personen. In einem fiktiven Beispiel wird im Folgenden die Berechnung nach Punkten erklärt:
Paul ist 64 Jahre alt und leidet an ALS (Amyotrophe Lateralsklerose). Dabei handelt es sich laut der Deutschen Hirnstiftung um eine bislang unheilbare, schwere, fortschreitende Erkrankung des Nervensystems. Paul befindet sich bereits im Endstadium der Erkrankung. Seine Muskelkraft nimmt zunehmend ab, das Sprechen fällt ihm immer schwerer und er hat starke Schluckstörungen.
Paul hat bereits einen Pflegegrad. Weil sich sein Zustand aber verschlechtert, hat er nun eine Höherstufung beantragt. Bei der Begutachtung durch den MD erreicht er bei der Beantwortung der insgesamt 64 Einzelfragen aus Anlage 1 zu Paragraf 15 SGB XI folgende Einzelpunkte:
- Modul 1: Paul erreicht bei fünf Fragen 14 von 15 möglichen Einzelpunkten
- Modul 2: Paul erreicht bei elf Fragen 4 von 33 möglichen Einzelpunkten
- Modul 3: Paul erreicht bei 13 Fragen 9 von 65 möglichen Einzelpunkten
- Modul 4: Paul erreicht bei 13 Fragen 49 von 54 möglichen Einzelpunkten
- Modul 5: Paul erreicht bei 16 Fragen 6 von 15 möglichen Einzelpunkten
- Modul 6: Paul erreicht bei sechs Fragen 7 von 18 möglichen Einzelpunkten
Nun werden die Einzelpunkte anhand der Tabelle nach Anlage 2 in gewichtete Punkte umgerechnet:
- Modul 1: 14 Einzelpunkte ergeben 10 gewichtete Punkte
- Modul 2: 4 Einzelpunkte ergeben 3,75 gewichtete Punkte
- Modul 3: 9 Einzelpunkte ergeben 15 gewichtete Punkte
- Modul 4: 49 Einzelpunkte ergeben 40 gewichtete Punkte
- Modul 5: 6 Einzelpunkte ergeben 20 gewichtete Punkte
- Modul 6: 7 Einzelpunkte ergeben 11,25 gewichtete Punkte
Der Wert der gewichteten Punkte ist bei Paul in Modul 3 höher als in Modul 2. Deshalb fließt nur Modul 3 mit 15 gewichteten Punkten in die Berechnung des Pflegegrades ein. So ergeben sich von 100 möglichen Punkten insgesamt 96,25 Punkte. Damit erhält Paul Pflegegrad 5.
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